「アニメーター向け健康診断」申込フォーム
職業
＊例:原画、動画、仕上、プロデューサー、制作、監督、漫画家、小説家、等


会員番号
＊分からない場合は"会員"、非会員の場合は"一般"と入力ください。


本名
＊郵送時に宛名として使用いたします。


フリガナ


性別



生年月日
＊西暦でご記入ください。


郵便番号
＊半角数字のみ７桁。


住所


メールアドレス


電話番号
＊市外局番から半角数字で記入して下さい。


受診コース (→検診の詳細)
◎文美国保補助適用コース






◎通常コース


希望日時
＊11月28日〜12月18日の期間でお選びください
＊木曜日は女性のみ受診可能です
＊受診時刻は午前中(9:00〜10:30頃)となります。
＊満席の場合は日程のご相談をさせていただく場合があります。
第１希望日
第２希望日
第３希望日


補助適用希望




筆名
＊JAniCA会員以外で、本名と筆名が異なる場合にご記入ください。


備考
＊なにか連絡事項などありましたらお書きください。


上記内容にて申し込む場合に下記のボタンを押してください。