「アニメーター向け健康診断」申込フォーム
JAniCA会員番号
*分からない場合は"会員"、非会員の場合は"一般"と入力ください。
本名
*郵送時に宛名として使用いたします。
フリガナ
筆名
*JAniCA会員以外で、本名と筆名が異なる場合にご記入ください。
職業
*例:原画、動画、仕上、プロデューサー、制作、監督、漫画家、小説家、等
生年月日
*西暦でご記入ください。
性別
男性
女性
郵便番号
*半角数字のみ7桁。
住所
メールアドレス
電話番号
*市外局番から半角数字で記入して下さい。
保険証の 発行団体
保険証の 記号
保険証の 番号
保険証の 資格取得年月日
受診コース (
→検診の詳細
)
◎文美国保補助適用コース
(1)本人コース[40歳未満]
(2)本人コース[40歳以上男性]
(3)本人コース[40歳以上女性]
(4)家族コース[40歳未満]
(5)家族コース[40歳以上男性]
(6)家族コース[40歳以上女性]
◎通常コース
(7)通常検診
希望日時
-日時を選択してください-
11月22日(水) 09:45(男性)
11月24日(金) 10:00(男性)
11月27日(月) 09:45(男性)
12月04日(月) 10:00(男性)
12月05日(火) 10:15(夫婦)
*満席の場合は日程のご相談をさせていただく場合があります。
*夫婦で申し込みの際は、旦那様、奥様それぞれ個別にお申込ください。
補助適用希望
文美国保
JAniCA
適用なし
連絡事項
*該当する場合に選択ください
妊娠している、または可能性がある
備考
*なにか連絡事項などありましたらお書きください。
受付を終了しました。